Centri selezionati - Alti standard qualitativi
Referente scientifico nazionale Prof. Felice Cosentino
Articolo del dott. Felice Cosentino
La colonscopia robotica è un esame endoscopico che, al pari della colonscopia convenzionale, consente di esplorare il colon, ossia l’ultima parte del canale alimentare (che inizia con l’intestino “cieco” e termina nel retto e poi nell’ano), con finalità diagnostiche ed operative. La procedura può essere indicata sulla base dei sintomi del paziente quali diarrea cronica, stipsi di recente insorgenza, alterazione delle abitudini intestinali, sanguinamento gastrointestinale, calo ponderale significativo non spiegato, anemia da carenza di ferro, malattie infiammatorie croniche come la rettocolite ulcerosa ed il morbo di Chron), oppure per alterazioni del colon retto rilevate da altre procedure (clisma opaco, TAC, risonanza magnetica, ecc.) come, ad esempio, nelle stenosi di dubbia interpretazione (diverticoli).
Ma il valore fondamentale della Colonscopia è legato al suo impiego nei programmi di screening per la diagnosi precoce delle neoplasie del colon retto e per la rimozione dei polipi che costituiscono i precursori della patologia tumorale.
La colonscopia robotica, che si è affermata nell’ultimo decennio, è una metodica di esplorazione del colon che utilizza una tecnologia del tutto innovativa e che è nata per superare i limiti della colonscopia convenzionale (esame doloroso, necessità di sedazione, rischio di perforazione, ecc.) pur mantenendone gli assoluti vantaggi.
La caratteristica principale dello strumento è la sua particolare flessibilità ed il fatto che si muove a “trazione anteriore”, cioè senza spinta dall’esterno. Per tale motivo la sonda si adatta alle curve del colon risultando del tutto atraumatica e dunque indolore.
Nelle immagini sottostanti vengono paragonate la colonscopia tradizionale rispetto a quella robotica. Lo strumento tradizionale viene condotto con “spinta” esterna e provoca dolore per stiramento del colon, mentre lo strumento robotico, a “trazione anteriore” e particolarmente flessibile, si adatta alle angolazioni del colon risultando così del tutto indolore.
La Colonscopia Robotica Endotics è un sistema computerizzato che utilizza un cilindro in silicone molto flessibile (il vero e proprio colonscopio) che, grazie ad un meccanismo pneumatico, ha la capacità di allungarsi ed accorciarsi. In testa e in coda al cilindro (enlongatore) ci sono due sistemi di ancoraggio (clamper) che consentono al sistema di agganciarsi alla mucosa mediante una delicata suzione della stessa. Questo permette al colonscopio di avanzare (alla stregua di un “bruco”) lungo il colon in modo autonomo, adattandosi alle sue curve e senza alcuna azione meccanica o spinta dall’esterno. Per tali motivi il disagio del paziente è minimo o assente.
La sonda endoscopica del sistema per eseguire la Colonscopia Robotica, che ha un diametro di 17 mm ed una lunghezza di 25-43 cm (rispettivamente al minimo ed al massimo allungamento), è collegato alla base meccanica (workstation) mediante un morbido sondino (detto “coda”) del diametro di 7.5 mm che contiene i meccanismi di controllo ed il canale operativo per il passaggio degli accessori (pinza da biopsia, ansa da polipectomia, ecc,). I movimenti della testa e di progressione del colon vengono gestiti dall’endoscopista tramite una unità di comando esterna (joystick).
Presso il centro di Milano per la colonscopia robotica è operativa la tecnica di preparazione denominata colon wash, che potrà essere eseguita nella stessa seduta. La colon wash permetterà al paziente di evitare la preparazione tradizionale: sarà sufficiente infatti presentarsi circa un’ora prima della colonscopia robotica per espletare la preparazione tramite colon wash.
Per quanto riguarda gli altri centri, verrà utilizzata la classica preparazione alla colonscopia robotica, simile a quella della colonscopia tradizionale.
E’ opportuno ricordare per la preparazione alla colonscopia robotica bisogna essere maggiormente scrupolosi in quanto eventuali residui fecali, oltre a disturbare la visione, possono compromettere l’ancoraggio e l’avanzamento dello strumento.
Prima dell’esecuzione vera e propria della colonscopia robotica viene preso un accesso venoso sul braccio (preferibilmente il destro) che potrà essere utilizzato durante l’esame per l’eventuale somministrazione di farmaci (antispastici, ecc.). Il paziente viene, quindi, invitato a posizionarsi sul fianco sinistro e viene introdotta la sonda. Durante l’esame, per facilitare la progressione dello strumento, al paziente potrà essere chiesto di cambiare posizione (decubito supino, fianco destro). Ugualmente potranno essere necessarie delle compressioni addominali allo scopo di percepire la posizione della sonda ed aiutarla nei tratti in cui si incontra una difficoltà all’avanzamento.
Una colonscopia robotica viene eseguita di prassi da uno specialista Gastroenterologo o comunque da un medico specialista esperto in gastroenterologia. In rari è necessaria una visita gastroenterologica preventiva all’esame.
La progressione della Colonscopia Robotica è più lenta di quella di un colonscopio tradizionale, per cui la durata dell’esame può risultare maggiore (in media 30-40 minuti). La lentezza di tale progressione, legata al meccanismo di avanzamento, costituisce però un elemento di “qualità” di tale tecnologia poichè consente un’accurata e minuziosa esplorazione dei vari tratti del viscere, anche nei punti più angolati. E’ opportuno inoltre ricordare che la durata di una colonscopia robotica è legata anche all’anatomia del colon del singolo paziente.
La colonscopia robotica è usualmente ben tollerata dal paziente in quanto la progressione dello strumento è del tutto atraumatica. Tuttavia, l’insufflazione dell’aria necessaria per distendere il colon potrebbe, in alcuni soggetti con bassa soglia del dolore, determinare una sensazione di fastidio/dolore. La procedura usualmente non necessita di sedazione (per cui si eliminano i possibili effetti collaterali legati ai farmaci), ma nei pazienti che lo richiedono è possibile ugualmente praticare una blanda sedazione per via endovenosa.
La risposta è si. Di seguito le puntualizzazioni del caso:
Colonscopia robotica diagnostica. La colonscopia robotica ha la stessa affidabilità diagnostica di quella tradizionale in quanto consente un’ottima visualizzazione della mucosa. Possono, inoltre, essere utilizzati particolari coloranti (cromoendoscopia) per una migliore definizione della superficie mucosa ed essere eseguiti prelievi bioptici per lo studio microscopico della mucosa o delle eventuali lesioni riscontrate.
Colonscopia robotica operativa. Il canale operativo di 3 mm offre la possibilità di eseguire biopsie. E’ possibile con la stessa pinza o con l’ansa diatermica la rimozione di polipi subcentimetrici, mentre la rimozione di polipi di dimensioni superiori ai 10-15 mm è teoricamente possibile ma non può essere garantita per motivi diversi: conformazione del polipo (sessile o peduncolato), posizione nel colon, ecc.. Per polipi di dimensioni maggiori è indicata la colonscopia convenzionale.
Grazie alla propulsione “a trazione” (e non a “spinta” come nell’endoscopia tradizionale) il sistema è sicuro, per cui non esistono rischi di perforazione o di altre complicanze legate alla semplice colonscopia diagnostica. Per la polipectomia, invece, il rischio equivale a quello della colonscopia tradizionale (emorragia 0,6-3%, perforazione 0,3-2%). Rischio d’infezione: il sistema Endotics è monouso e fornito in confezione sterile (foto accanto), pertanto non esistono rischi di trasmissione di infezioni.
Come ogni nuova metodica, anche la colonscopia robotica nasce con dei limiti. Il diametro del colonscopio robotico, superiore di 4 mm rispetto al colonscopio tradizionale, rende più difficile o impossibile l’esame in pazienti con restringimento cicatriziale dell’ano o con segmenti ristretti del colon (substenosi da diverticoli, da malattie infiammatorie, da tumore, ecc.), soprattutto per via della caratteristica debolezza della spinta di propulsione dello strumento, che, dall’altro è caratteristica di sicurezza. Inoltre, al momento, non è stata provata in procedure endoscopiche operative complesse (dilatazioni, posizionamento endoprotesi, polipectomie complesse, ecc.).
Al contrario di altre metodiche indolori o meno invasive (ad esempio la colonscopia virtuale o con videocapsula), la colonscopia robotica consente, in accordo con il paziente, un’immediata conversione alla metodica tradizionale qualora fosse utile o necessario in quei casi in cui la nuova metodica incontri dei limiti di tipo diagnostico e/o operativo.
Anche la colonscopia robotica, al pari di quella tradizionale, può giovarsi del Colon Wash, ossia del lavaggio retrogrado del colon (o idrocoro pulizia) evitando così la classica preparazione (bevuta !) di 3-4 litri di soluzione salina.
La colonscopia robotica e la gastroscopia nasale sono due metodiche innovative ed indolori. Il loro abbinamento consente di effettuare in una unica seduta un doppio controllo (sia dell’intestino superiore che inferiore) garantendo il massimo comfort possibile per il paziente e la sua massima autonomia con evidenti vantaggi in termini di tempo e rischio di complicanze. Le nuove tecnologie offrono oggi soluzioni davvero impensabili fino a qualche anno fa: il paziente può arrivare in Ospedale con i propri mezzi (auto, tram, scooter, bicicletta o anche a piedi) eseguire senza sedazione gastroscopia transnasale, colon wash e colonscopia robotica e tornare immediatamente senza alcun fastidio alla sua normale attività. Queste “combinazioni” sono attualmente possibili presso il centro per per la Colonscopia Robotica di Milano.
Dopo aver terminato la Colonscopia Robotica sarà presentato, generalmente da parte del medico specialista, il referto dell’esame endoscopico appena effettuato. Questo referto verrà presentato al paziente dopo pochi minuti dal termine della colonscopia robotica, in quanto occorre generalmente poco tempo al medico per stilarlo e riassumere quindi tutti i dati clinici rilevati nel corso dell’esame. Sarà sempre il medico specialista che ha eseguito la Colonscopia Robotica a fornire i risultati al paziente in modo da trasferire al paziente, in maniera quindi dettagliata ed argomentata, non solo gli esiti diagnostici, ma sopratutto indicazioni, prescizioni o comunque semplici consigli comportamentali. E’ una delle linee guida dei nostri centri per la Colonscopia Robotica.
All’interno del referto della colonscopia robotica sono, di prassi, riportati non solo le informazioni ed i dati tecnici dello strumento utilizzato, ma vengono riportate nel dettaglio anche tutte le procedure operative eseguite momento per momento nel corso dell’esame. Per ogni sezione dell’intestino che verrà esplorata verranno inoltre riportate indicazioni dettagliate in caso di presenza di alterazioni o comunque di situazioni anomale.
Riferimenti bibliografici
F.Cosentino et al. (2009).Functional evaluation of the Endotics System, a new disposable self-propelled robotic colonoscope: in vitro tests and clinical trial. The International Journal of Artificial Organs 2009; 32: 517-527.
Cosentino et al. (2011) Robotic Colonoscopy, Colonoscopy, Prof. Paul Miskovitz (Ed.), ISBN: 978-953-307-568-6, InTech 2011.
http://cdn.intechweb.org/pdfs/18762.pdf